(наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
от  
(Ф.И.О. заявителя)
СНИЛС:		№ пенсионного удостоверения:		
Документ, удостоверяющий личность:  

(наименование, серия, номер документа, кем выдан, дата выдачи)
Проживающего по адресу:		
Телефон:		
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ
ДОКУМЕНТОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. № 4520-1 “О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях” прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно.
Место отдыха

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно	Виды транспорта	

		

К заявлению прилагаю:

(документ (копия документа), подтверждающего предстоящее пребывание пенсионера в санатории, профилактории,
доме отдыха, на туристической базе или в другом избранном им для отдыха месте)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ “Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации”. Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
“		”		20		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)	

Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись 
работника 
территориального органа Пенсионного фонда 
Российской	
	Федерации			
				
Регистрационный номер	Дата приема заявления и документов	Расшифровка	
заявления						подписи			
		(число, месяц, год)					

(линия отреза)
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гр.  

Регистрационный номер	Дата приема заявления и документов	Подпись 
работника 
территориального органа Пенсионного фонда 
Российской	
заявления							
		(число, месяц, год)			
		Федерации			
				
		Расшифровка		
		подписи